恶性胸腔积液的临床表现和诊断

漏出性和渗出性胸液的病理原因不同，应首先加以区别。漏出性胸液多见于充血性心力衰竭和肝硬化，渗出性胸液的病因较多，需要鉴别，但其中青年人恶性胸液占1%～2%，中年人约占1/3～1/2，老年人约占3/4～4/5。恶性胸液多见于肺癌，约占恶性胸液的1/3～4/5。恶性胸液中约23%患者可无症状，50%～90%患者以恶性肿瘤为首发症候出现，90%胸液超过500mL，约1/3患者为两侧胸腔积液，呼吸困难，咳嗽加重和胸痛是通常的主诉。症状严重程度与胸液增长的速度比胸液量多少的关系更密切。呼吸困难源于肺脏受压;胸部持续性隐痛是壁层脑膜转移的后果，隔胸膜受侵时疼痛可放射至同侧肩部;咳嗽为胸液压迫支气管壁所致，常干咳无痰。体征表现呼吸急促，胸壁扩张受限，肋间饱满，叩诊浊音，语颤降低，膈肌移动性浊音不明显，单侧大量胸腔积液可出现气管移位。

直立后前位胸片助膈角变钝，属少量胸液(150～500mL);患侧卧位后前位摄片可探明更少量胸液(<100mL);如果单侧胸腔不透光并纵隔移位，则有大量胸液(>2000mL);胸液影上升或下降一个后肋间隙其容量约相当150～250mL。如果单侧胸腔不适光无纵隔移位，应考虑并肺不张或淋巴结转移所致纵隔固定，或为恶性间皮细胞瘤。

CT有利于发现胸膜下病变和少量胸液;有利于鉴别胸腔积液、肺实质浸润、肿块或纵隔肿大淋巴结，有利于鉴别局限性叶间胸膜积液或肺下积液。

A型或B型超声检查常用于测定胸液部位和量的多少，确定穿刺点，有利于胸腔穿刺和减少并发症，并可鉴别胸腔积液和胸膜增厚。

胸腔穿刺术是常用的诊断性技术，在正常血凝状态胸液定位后选用16或18号胸腔穿刺针。在常规分层麻醉时，一定要达到壁层胸膜，大量胸液时，第一次放液应控制在500～700mL，如>1500mL常出现肺再张性肺水肿。胸液送常规(比重、蛋白定性试验、细胞计数及分类等)，胸液蛋白定量，葡萄糖、LDH及CEA测定，细胞病理学和染色体分析等检查。胸腔穿刺所见血性胸液必需鉴别为真性或假性;因500mL胸液中掺杂1mL穿刺损伤时的鲜血就可以出现假性血性胸液;连续抽吸胸液分装若干试管时，血色程度前后差别明显就可判断为假性血色胸液，反之，即使血样胸液先后变化不明显，且不凝固，则仍可判断为真性血性胸液。胸腔穿刺术的并发症包括胸膜休克、胸腔出血、气胸、肺水肿、周围支气管胸膜瘘、胸壁肿瘤接种(癌性胸液多次穿刺者易于发生)以及迷走神经刺激引起心动过缓或虚脱等，后者可在患者卧倒、阿托品治疗或静脉输液后恢复。

胸液CEA测定有助于恶性胸液的诊断，特异性为92%;肺腺癌患者的恶性胸液CEA>血清正常值2倍以上者在90%以上，有辅助诊断价值。

胸液的细胞病理学检查是十分需要的。胸液制片包括空气干燥或95%酒精固定、膜滤或细胞离心沉淀，以及细胞浓集块石蜡包埋后切片等;染色包括甲苯胺蓝湿片染色，巴氏染色和瑞氏染色(细胞涂片)、苏木精—曙红染色(石蜡切片)。胸液细胞学检查阳性率为9%～44%;在已知肿瘤患者中则为42%～96%;其假阳率为0%～3%。另有报道胸液细胞学并用染色体分析对恶性胸液的诊断符合率为83%～91%，较单用任何一种方法为高，但染色体分析的假阳性率较高，既费时又费钱。恶性胸液由肺癌引起者较多见但对肿瘤细胞来源的鉴定即使应用现代单克隆抗体免疫化学技术仍有困难。抗癌胚抗原(CEA)抗血清对约50%胸液癌细胞有反应性，而对间皮细胞或其他良性细胞无反应性。上皮细脑膜抗原多克隆抗血清对恶性胸液细胞的阳性率为54%，而对良性胸液则无反应性。1985～1986年报道一种IgGl单克隆抗体B72.3可识别100%肺、乳、卵巢的腺癌细胞和95%低分化鳞癌细胞。应用多种肿瘤标志物检查更有助良恶性胸液的鉴别。

胸膜穿刺活检也是一种常用的诊断手段，其阳性率一般为40%～69%;如第一次活检为阴性，则第二次活检的阳性率仅能提高2%～4%;如胸膜穿刺活物与胸液细胞学检查同时进行，阳性率约为81%～90%。胸膜穿刺活检的并发症发生率约0.6%，主要为胸膜休克、气胸、胸腔出血及皮下气肿;胸壁肿瘤接种及血肿的发生率约4.1%，常发生于用较粗穿刺针的患者。因此，胸膜穿刺活检一般在可疑忍性胸液多次细胞学检查阴性时，于抽胸液前进行，以免损伤肺部。如在CT或B超引导下对可疑处胸膜活检较为安全，亦较易成功。

胸膜腔镜检查对未确诊的可疑恶性胸液多次细胞学检查阴性者常可得到93%～96%的确诊率。肺癌患者常可见高发病率的脏层胸膜转移，而肺外原发肿瘤患者多见下纵隔及隔胸膜转移。通常所需检查时间为15～20min，应予充分止痛;并发症包括皮下气肿、气胸、出血。

开脑胸膜活检，只用于少数未确诊经多种检查阴性的可疑恶性胸液患者;这类患者即使开胸后仍可有不少患者未能确诊为恶性肿瘤。