颈部转移癌原发灶的诊断

颈部转移癌仅是原发病灶的间接表现，发现转移癌容易，但是要彻底治疗关键在于及时明确转移癌的原发病灶，Skandaiakis通过大量的病例研究总结出了80%规律，曾被临床学者们所接受，即颈部除甲状腺肿块之外，20%为先天性，先天畸形和其他肿块，80%为肿瘤性肿块。共中20%为良性，80%为恶性;20%为女性，80%为男性。其中有20%为原发恶性肿瘤，80%为转移性肿瘤。这些转移的恶性肿瘤其中80%来源于头颈部，20%来源于胸腹;80%可以找到原发灶，而有20%找不到。此规律有一定参考价值，对诊断有一定的指导意义。关于原发灶的寻找和诊断一般应从以下几个方面人手。

1.病史 对已怀疑为颈部转移癌的患者，首先要进行认真全面的病史了解，包括肿块出现的时间、生长的快慢及发现的过程和伴随的症状。特别要注意耳鼻咽喉、口腔及胸腹部有关病史的调查。

2.体检 在全面病史调查的基础上，要进行认真系统的体检，特别是头面部、皮肤、涎腺、口腔、黏膜、齿龈、耳鼻咽喉、鼻咽部、甲状腺、胸腹部和全身表浅淋巴结的检查。口腔、咽部除视诊外，还要配合必要的触诊，对上颌、喉部及胸腹部除视诊外，还要辅以X线、CT检查或纤维腔镜检查。

体格检查的基本原则是，既要全面系统，又要根据病史可能提供的线索突出重点部位，特别是临床上证实为原发灶的好发部位，如鼻咽部、咽扁桃体、下咽等。依据先好发部位，后少见部位进行系统检查。

3.病理组织学检查 一般而言，对颈部转移癌，应先立足于寻找原发灶，然后将原发病灶和转移灶统筹处理。不主张在原发灶未明确的情况下，先对转移灶做病理检查，因为这有可能造成不良的后果，如：①促进扩散或癌组织的种植;②使正常织织结构破坏影响日后的彻底根治性手术;③因手术破坏了局部血管床，降低了日后放射的敏感性;④推迟或放松了对原发灶的寻找，甚至满足于此而不再去找原发灶，这对顶后不利。

大量的临床实践证明：多数患者经过努力可以寻找到原发灶。但是临床上也经常遇到由于原发灶部位深在症状隐蔽时，穷尽所有检查方法也难以寻觅到原发灶的患者。在这种情况下，只好被迫做病理检查，通过病理组织学的特点，来寻找原发灶的所在部位。取材的方法，—般主张穿刺抽吸活检，因为可以最大限度地减少扩散的机会，并且不影响日后的治疗，只要穿刺部位准确又与病理科协作良好，成功率在80%～95%。根据转移癌的组织学特点常可以提供原发灶的大概部位。

鳞癌在上颈部，可能来源于鼻咽、口咽、口腔、头皮;在中颈部，可能来源于咽喉部;在下颈部，可能来源于梨状窝气管和肺等。

腺癌在上颈部可能来源于腮腺、口腔、颌下腺、鼻腔;在中颈部，多考虑中状腺;在下颈部多来自于乳腺、胃、甲状腺、卵巢、胰腺等。

未分化癌，若转移灶位于上颈部，原发灶可能多位于鼻咽、扁桃体;位于中颈部，多考虑鼻咽、扁桃体、下咽、舌根等处。若位于下颈部多考虑肺、气管等。

颈部转移癌，在治疗转移灶全部过程中始终找不到原发灶，称为原发灶不明转移癌。关于原发灶不明癌的发生率，各家统计不一，从1.2%～26.3%不等。这可能与各学者所掌握的标准及诊断条件有关。—般认为，其发生率不超过全部颈部转移癌的20%。男性多于女性，年龄大多数介于21～60岁，高峰年龄组在41～50岁。

临床表现：突出症状是颈部无痛性逐渐增大的肿块，早期可以是质软、活动、孤立的单个性的，以后逐渐变硬，彼此融合成团块，并粘连固定，大多数位于颈前三角的上或中段，大约有1/4的患者位于锁骨上区，个别位于中线，很少有双侧同时出现者。这类患者出于肿块存在，但很少有不适或疼痛，故常不引起重视，早期即就诊者不足20%，75%的患者在发现肿块后数月至半年方就诊。

从病理组织学看，以鳞癌及低分化癌为主，其次是腺癌，陶正德等综合886例患者的病理资料，鳞癌及低分化癌占68.1%，腺癌占13.1%。