甲方：石家庄建国中医院肿瘤治疗康复中心
　　乙方：患者姓名： 　　 性别： 　　年龄： 　 检查结论：
　　依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上不受损失，现有甲乙双方签订以下协议：
　　1、甲方医师根据乙方提供的病历、资料和确诊证明或口述病情，结合临床症状，并说明理由有权制订最佳治疗方案。
　　2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症，并开出确有抗癌功能系列的药物，国家标准合格药品，抗癌药方"参茸化瘀汤"、"复方斑蝥汤"、"蜈蚣排毒汤"、"复方壁虎灵芝汤"、"健脾和胃保肝汤"、"复方贝母润肺汤"、"宫黄抗白汤"、"固本保元液"系列抗癌纯中药及热疗"消癌祛噎含化散"及"华蟾泽漆散"……"红花守宫散"、"利水排毒散"、"拔毒祛瘀散"、"抗癌活血通络散"、"麝香川芎抗癌散"等系列抗癌药物，随症加减，辨证论治，抗癌中草药药方不少于60余种，（经河北物价局冀费960201号批准，早期一疗程药费1200元，中期1600元、晚期1800元、扩散转移者、术后复发者2000元，病情症状危重者和需要另外加药者，按实际加药量计算，20天为一疗程，特快邮寄另加50元），确保无假药、劣药出现。
　　3、经甲方医师开出的中药药方，对各种早、中、晚期癌瘤、肝硬化（腹水）、白血病，无论病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个月，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数年或治愈。因我院是石家庄市唯一非盈利性医疗机构。为弘扬我院声誉，无效者不需任何理由和解释，凭收据和协议书15天内免费调方或按余药退款。半年不愈免费用药治疗终身。
　　4、对购药太晚，乙方未能用上药或用药期间突然发生意外，甲方可按余药（自够药之日起15天内）退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆封、开瓶、无收据或超期用完者不再退款。
　　5、凡经我科研中心治愈的患者，我中心有权举例宣传。
　　6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效益。

电话：0311-85852266 　　　 0311-86979537
传真：0311-86979537
患者住址： 　　　　　　　 主治医师专家签名：
经办人住址： 　　　　　　 联系电话：